Resumen
El objetivo de este trabajo es realizar una reseña bibliográfica sobre la nutrición de los meniscos o cartílagos semilunares de la rodilla. Para lograrlo se utilizó material obtenido en revistas especializadas, libros de anatomía clásica e internet. Posteriormente se comparó y analizó el material recopilado, agrupándolo según la diferencia y similitud en los resultados.
La nutrición de los meniscos es variable, la misma depende de la distancia al borde periférico. La región más externa tiene una profusa vascularización dada por finas ramas arteriales, provenientes de las arterias articulares (ramas de la arteria poplítea), que penetran pocos mm. el cartílago. La región interna no se encuentra vascularizada, sino que se nutre por difusión a través del líquido sinovial.
El conocimiento de la anatomía de este sector es de fundamental importancia en el tratamiento de las lesiones de los meniscos. Esta patología afecta en gran medida la marcha de la persona, por eso debe ser tratada adecuadamente y así permitir la rápida reincorporación del paciente a sus actividades diarias con la menor limitación funcional posible.
Dependiendo de la localización de la lesión, los tratamientos serán diferentes. Las probabilidades de recuperación son mayores cuando la lesión se ubica en la región externa, siendo escasas o nulas si se localizan en la región interna del menisco.
Las estrategias que se utilizan en el tratamiento de las roturas de menisco incluyen dejar la rotura, reparar la rotura, meniscectomía parcial que incluye la extracción de la rotura y cierto alisamiento local, y meniscectomía total que incluye la extirpación de todo el menisco. Estas opciones de tratamiento se han realizado en el pasado mediante cirugía abierta, llamada artrotomía, pero en las últimas tres décadas, las técnicas artroscópicas se utilizan cada vez con mayor frecuencia por los beneficios a corto y largo plazo que tiene este procedimiento.
Palabras clave: nutrición; meniscos; rodilla; vascularización; artroscopía;
Introducción
Los meniscos de la rodilla son dos formaciones cartilaginosas, ubicadas en un plano interpuesto entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales. Entre las funciones que cumplen los meniscos, se encuentran: elevar los bordes de las cavidades glenoideas tibiales, y aumentar su profundidad, ayudando a las superficies articulares en su correcta congruencia; soportar cargas (al menos el 50% de la carga compresiva de la articulación de la rodilla es transmitida a través del menisco en extensión, mientras que en 90 grados de flexión el porcentaje aproximado de carga transmitida es del 85%); y absorber impactos. Ambas estructuras, tienen forma de semiluna, y están formados por dos extremos (uno anterior y otro posterior) y un cuerpo.
Los meniscos son muy proclives a sufrir lesiones de distinta índole. Gracias a la cirugía moderna, las intervenciones en ésta región son cada vez más frecuentes y con mejores resultados. La efectividad de estos tratamientos, no solo depende del trabajo realizado en el quirófano, sino también de una eficaz recuperación de los fibrocartílagos articulares.
Para comprender como se reparan los meniscos, es necesario conocer que vías utilizan los mismos para nutrirse y recuperar sus funciones.
El objetivo de este trabajo será describir las distintas formas de nutrición, y recalcar la importancia que revisten con respecto a los resultados que se obtienen luego de las intervenciones quirúrgicas.
Materiales y método
Para la realización del presente trabajo, se llevó a cabo la búsqueda de material bibliográfico en textos clásicos de anatomía, artículos de revistas orientadas hacia el área de la traumatología y ortopedia, e internet.
También se utilizó material obtenido de la Biblioteca de la Academia Nacional de Medicina y de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT) como fuente bibliográfica.
Se utilizaron los siguientes términos para la búsqueda bibliográfica: meniscos, rodilla, nutrición, vascularización, reparación.
Resultados
Los meniscos no son tejidos homogéneos, ya que poseen significativas diferencias en cuanto a su composición, tipo de células que lo conforman y vascularización, dependiendo de la distancia al borde periférico. Mientras que la periferia está constituida principalmente por fibroblastos, la región interna está colonizada por condrocitos mayoritariamente. [1]
La mayoría de las fuentes bibliográficas consultadas afirman que la nutrición de los meniscos se da de dos formas: una porción (la interna) se encuentra directamente irrigada a través de un plexo capilar perimeniscal, el resto se nutre por medio de la sinovial articular. Este plexo periférico se encuentra entre la capsula y la membrana sinovial, y se forma por pequeñas ramas colaterales originadas en las arterias articulares superiores e inferiores, que se disponen de forma circunferencial, y emiten ramos de forma radial hacia adentro del cartílago. La arteria articular media aporta principalmente ramas colaterales para el tejido sinovial que rodea a los cuernos meniscales.
Solo del 10% al 30% del borde periférico del menisco interno, y del 10% al 25% del menisco externo reciben irrigación directa. Se llegó a la conclusión que las porciones restantes de cada menisco (65% a 75%) deben nutrirse vía difusión por el líquido sinovial [2].
La vascularización de los cuernos anterior y posterior es más profusa que en el cuerpo del menisco. Se han realizado estudios histológicos con cortes transversales del cuerpo meniscal [5], y todos demostraron que, la porción central del cuerpo está más vascularizada que las porciones superior e inferior (ver Fig. 1).
Algunos estudios no encontraron diferencias significativas en los patrones vasculares del menisco lateral y el medial [5]. Otros, alegan haber encontrado una pequeña porción avascular ubicada en la porción posterolateral del menisco lateral. Esta región coincide con la inserción del tendón del músculo poplíteo [6]. Un investigador, cree que esta área avascular es el resultado de intermitentes y reciprocas presiones ejercidas entre el tendón y el menisco [7].
También se tomaron en cuenta meniscos patológicos en dichos estudios (con lesiones transversales y longitudinales) pero no se encontraron cambios adaptativos en la vascularización.
Todos los trabajos consultados, afirman que no se encuentran diferencias en la anatomía microvascular de los meniscos en relación con la edad, el sexo o la raza de los preparados utilizados.
Discusión
La importancia de conocer la nutrición de los meniscos de rodilla, se debe a las frecuentes injurias que se dan en los mismos.
En base a los diferentes estudios realizados, se determinan tres regiones diferentes que responden a la nutrición de los meniscos y se relacionan con la posibilidad de rehabilitación luego de una lesión (ver Fig. 2). La primera región se denomina roja, se encuentra en los bordes externos de cada menisco (constituye la porción de los meniscos que recibe irrigación directa) y es la zona con mejor pronostico a la hora de la rehabilitación. Las observaciones clínicas y experimentales han demostrado que la irrigación sanguínea meniscal periférica es capaz de producir una respuesta de reparación similar a la observada en otros tejidos conjuntivos. Una excepción a esto, es la región posterolateral del menisco lateral, adyacente al tendón de inserción del músculo poplíteo, donde se demostró la avascularidad de la zona. La segunda zona se denomina roja-blanca, está ubicada alrededor de la región mencionada anteriormente, y generalmente tiene una buena recuperación luego de lesiones. La tercera y última región, se llama blanca, constituye la parte más interna de cada menisco y las lesiones que se ubiquen en esta zona son las que menos probabilidades de recuperación tienen.
Las terapias actuales utilizadas en lesiones de meniscos, buscan preservar y reparar el tejido dañado, ya que la pérdida de gran parte del tejido meniscal está asociada con cambios degenerativos en la articulación, llevando frecuentemente a la aparición de osteoartritis [2]. Roos y colaboradores compararon las rodillas de 123 pacientes que habían experimentado meniscectomía abierta total 21 años antes con rodillas normales de controles pareados. Llegaron a la conclusión de que la meniscectomía representó un factor de riesgo significativo para la evidencia radiográfica de osteoartritis de la rodilla, ya que fue 14 veces más probable en las rodillas que habían recibido meniscectomía que en las rodillas no lesionadas [10].
Para las reparaciones de la zona denominada blanca, donde la vascularización es ineficiente o nula, se demostró que la inyección de coágulos de fibrina [3], y la creación de canales de acceso vascular desde la zona roja, que proporcionan aporte vascular a los desgarros en esta zona [4], pueden ser de gran ayuda.
En los casos en que una porción del menisco deba ser reconstruida, se suelen utilizar diferentes tipos de injertos extraídos de cadáveres.
Investigaciones sobre la embriología de los meniscos humanos demostraron que durante el desarrollo, los meniscos están vascularizados en toda su extensión [8] [9]. Durante el período postnatal, las porciones más internas se convierten en completamente avascular (disposición del adulto). Esto podría deberse a las presiones y el peso que deben soportar. Esta teoría también explica porque los cuernos anterior y posterior, que no reciben tanta presión, se encuentran más vascularizados que las restantes regiones del menisco.
Conclusiones
Debido a la gran cantidad de consultas clínicas sobre posibles roturas de menisco, conocer el grado de vascularización de la región de menisco lesionada toma gran importancia actualmente para establecer la eficacia de una futura intervención quirúrgica, y si ésta es necesaria o no. La mayor cantidad de lesiones meniscales se da en personas que practican deportes de contacto, y suelen acompañarse con roturas del ligamento cruzado anterior. La gente anciana puede lastimar sus meniscos sin ningún trauma previo, ya que el cartílago se debilita y desgasta a través del tiempo, siendo más propenso a un desgarro degenerativo.
El diagnóstico ante un presunto caso de rotura meniscal se realiza por examen físico, donde el dolor en la línea articular es el hallazgo más común para confirmar la lesión del fibrocartílago articular. Dentro del diagnóstico por imágenes, los rayos X no suelen ser una fuente confiable para el diagnóstico, mientras que la resonancia magnética es el medio más importante para confirmar la injuria.
Hay diferentes tipos de roturas meniscales (ver Fig. 3). Cada uno, presentará mayor o menor probabilidad de reparación según se encuentren más o menos en contacto con el borde periférico. Si la lesión es del tipo longitudinal y pequeña (menos de 10 mm.) puede sanar espontáneamente en pacientes jóvenes. El tratamiento inicial ante estas lesiones sigue una fórmula básica: reposo, hielo, compresión y elevación, combinada con medicamentos no esteroides antiinflamatorios para el dolor.
En los casos en que se deba recurrir a la intervención quirúrgica, el método más usado para la reparación es la artroscopía, mediante el uso de un aparato endoscópico que se introduce en la articulación de la rodilla [11]. Es uno de los procedimientos ortopédicos más frecuentes hoy en día. Para la artroscopía se puede utilizar tanto anestesia local, espinal o general. Se realizan pequeñas incisiones por donde se introducen el artroscopio y otros instrumentos para recortar o extirpar el menisco. Los beneficios de la artroscopía se deben a que es un proceso muy poco invasivo, el dolor, hinchazón, rigidez y complicaciones son menores y requiere menos hospitalización. Los riesgos pueden ser reacciones ante la medicación, problemas respiratorios, hemorragias e infecciones.
Bibliografía
Amy L. McNulthy; Farshid Guilak, Integrative Repair of the Meniscus: Lessons from In Vitro Studies. Biorheology 2008; 45(3-4): 487-500.
Timothy Brindle; John Nyland; Darren L. Johnson, The Meniscus: Review of Basic Principles With Application to Surgery and Rehabilitation. Journal of Athletic Training 2001; 36(2): 160-169.
Anoczky SP; Warren RF; Spivak JM. Meniscal repair using exogenous fibrin clot. J Bone Joint Surg Am. 1988; 70: 1209-1217.
Fox JM; Rintz KG; Ferkel RD, Trephination of incomplete meniscal tears. Arthroscopy 1993; 9: 451-555.
Larry Danzig; Donald Resnick; Mary Gonsalves; Wayne H. Akeson, Blood Supply to the Normal and Abnormal Menisci of the Human Knee. Clinical Orthopaedics and Related Research 1983;
Steven P. Arnoczky; Russell F. Warren, Microvasculature of the human meniscus. The American Journal of Sports Medicine 1982; 10(2): 90-95.
Davies DV; Edwards DAW, The blood supply of the sinovial membrane and intra-articular structures. Ann R Coll Surg 1948; 2: 142-156.
Kaplan EB, The embriology of the menisci of the knee joint. Bull Hosp Joint Dis 1955; 16: 111.
Clark CR; Ogden JA, Development of the human knee joint meniscus. Bone Joint Surg.
Roos H; Lauren M; Adalberth T; Roos EM; Jonsson K; Lohmander LS, Knee osteoarthritis after menisectomy. Prevalence of radiographic changes after twenty-one years compared with matched controls. Arthritis and Rheumatism 1998; 41(4): 687-693.
Testut L.; Latarjet A., Tomo primero: Osteología-Artrología-Miología, Tratado de Anatomía Humana, 9ª edición, Editorial Salvat, Barcelona, 1965, pp 681-683
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La nutrición de los meniscos es variable, la misma depende de la distancia al borde periférico. La región más externa tiene una profusa vascularización dada por finas ramas arteriales, provenientes de las arterias articulares (ramas de la arteria poplítea), que penetran pocos mm. el cartílago. La región interna no se encuentra vascularizada, sino que se nutre por difusión a través del líquido sinovial.
El conocimiento de la anatomía de este sector es de fundamental importancia en el tratamiento de las lesiones de los meniscos. Esta patología afecta en gran medida la marcha de la persona, por eso debe ser tratada adecuadamente y así permitir la rápida reincorporación del paciente a sus actividades diarias con la menor limitación funcional posible.
Dependiendo de la localización de la lesión, los tratamientos serán diferentes. Las probabilidades de recuperación son mayores cuando la lesión se ubica en la región externa, siendo escasas o nulas si se localizan en la región interna del menisco.
Las estrategias que se utilizan en el tratamiento de las roturas de menisco incluyen dejar la rotura, reparar la rotura, meniscectomía parcial que incluye la extracción de la rotura y cierto alisamiento local, y meniscectomía total que incluye la extirpación de todo el menisco. Estas opciones de tratamiento se han realizado en el pasado mediante cirugía abierta, llamada artrotomía, pero en las últimas tres décadas, las técnicas artroscópicas se utilizan cada vez con mayor frecuencia por los beneficios a corto y largo plazo que tiene este procedimiento.
Palabras clave: nutrición; meniscos; rodilla; vascularización; artroscopía;
Introducción
Los meniscos de la rodilla son dos formaciones cartilaginosas, ubicadas en un plano interpuesto entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales. Entre las funciones que cumplen los meniscos, se encuentran: elevar los bordes de las cavidades glenoideas tibiales, y aumentar su profundidad, ayudando a las superficies articulares en su correcta congruencia; soportar cargas (al menos el 50% de la carga compresiva de la articulación de la rodilla es transmitida a través del menisco en extensión, mientras que en 90 grados de flexión el porcentaje aproximado de carga transmitida es del 85%); y absorber impactos. Ambas estructuras, tienen forma de semiluna, y están formados por dos extremos (uno anterior y otro posterior) y un cuerpo.
Los meniscos son muy proclives a sufrir lesiones de distinta índole. Gracias a la cirugía moderna, las intervenciones en ésta región son cada vez más frecuentes y con mejores resultados. La efectividad de estos tratamientos, no solo depende del trabajo realizado en el quirófano, sino también de una eficaz recuperación de los fibrocartílagos articulares.
Para comprender como se reparan los meniscos, es necesario conocer que vías utilizan los mismos para nutrirse y recuperar sus funciones.
El objetivo de este trabajo será describir las distintas formas de nutrición, y recalcar la importancia que revisten con respecto a los resultados que se obtienen luego de las intervenciones quirúrgicas.
Materiales y método
Para la realización del presente trabajo, se llevó a cabo la búsqueda de material bibliográfico en textos clásicos de anatomía, artículos de revistas orientadas hacia el área de la traumatología y ortopedia, e internet.
También se utilizó material obtenido de la Biblioteca de la Academia Nacional de Medicina y de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT) como fuente bibliográfica.
Se utilizaron los siguientes términos para la búsqueda bibliográfica: meniscos, rodilla, nutrición, vascularización, reparación.
Resultados
Los meniscos no son tejidos homogéneos, ya que poseen significativas diferencias en cuanto a su composición, tipo de células que lo conforman y vascularización, dependiendo de la distancia al borde periférico. Mientras que la periferia está constituida principalmente por fibroblastos, la región interna está colonizada por condrocitos mayoritariamente. [1]
La mayoría de las fuentes bibliográficas consultadas afirman que la nutrición de los meniscos se da de dos formas: una porción (la interna) se encuentra directamente irrigada a través de un plexo capilar perimeniscal, el resto se nutre por medio de la sinovial articular. Este plexo periférico se encuentra entre la capsula y la membrana sinovial, y se forma por pequeñas ramas colaterales originadas en las arterias articulares superiores e inferiores, que se disponen de forma circunferencial, y emiten ramos de forma radial hacia adentro del cartílago. La arteria articular media aporta principalmente ramas colaterales para el tejido sinovial que rodea a los cuernos meniscales.
Solo del 10% al 30% del borde periférico del menisco interno, y del 10% al 25% del menisco externo reciben irrigación directa. Se llegó a la conclusión que las porciones restantes de cada menisco (65% a 75%) deben nutrirse vía difusión por el líquido sinovial [2].
La vascularización de los cuernos anterior y posterior es más profusa que en el cuerpo del menisco. Se han realizado estudios histológicos con cortes transversales del cuerpo meniscal [5], y todos demostraron que, la porción central del cuerpo está más vascularizada que las porciones superior e inferior (ver Fig. 1).
Algunos estudios no encontraron diferencias significativas en los patrones vasculares del menisco lateral y el medial [5]. Otros, alegan haber encontrado una pequeña porción avascular ubicada en la porción posterolateral del menisco lateral. Esta región coincide con la inserción del tendón del músculo poplíteo [6]. Un investigador, cree que esta área avascular es el resultado de intermitentes y reciprocas presiones ejercidas entre el tendón y el menisco [7].
También se tomaron en cuenta meniscos patológicos en dichos estudios (con lesiones transversales y longitudinales) pero no se encontraron cambios adaptativos en la vascularización.
Todos los trabajos consultados, afirman que no se encuentran diferencias en la anatomía microvascular de los meniscos en relación con la edad, el sexo o la raza de los preparados utilizados.
Discusión
La importancia de conocer la nutrición de los meniscos de rodilla, se debe a las frecuentes injurias que se dan en los mismos.
En base a los diferentes estudios realizados, se determinan tres regiones diferentes que responden a la nutrición de los meniscos y se relacionan con la posibilidad de rehabilitación luego de una lesión (ver Fig. 2). La primera región se denomina roja, se encuentra en los bordes externos de cada menisco (constituye la porción de los meniscos que recibe irrigación directa) y es la zona con mejor pronostico a la hora de la rehabilitación. Las observaciones clínicas y experimentales han demostrado que la irrigación sanguínea meniscal periférica es capaz de producir una respuesta de reparación similar a la observada en otros tejidos conjuntivos. Una excepción a esto, es la región posterolateral del menisco lateral, adyacente al tendón de inserción del músculo poplíteo, donde se demostró la avascularidad de la zona. La segunda zona se denomina roja-blanca, está ubicada alrededor de la región mencionada anteriormente, y generalmente tiene una buena recuperación luego de lesiones. La tercera y última región, se llama blanca, constituye la parte más interna de cada menisco y las lesiones que se ubiquen en esta zona son las que menos probabilidades de recuperación tienen.
Las terapias actuales utilizadas en lesiones de meniscos, buscan preservar y reparar el tejido dañado, ya que la pérdida de gran parte del tejido meniscal está asociada con cambios degenerativos en la articulación, llevando frecuentemente a la aparición de osteoartritis [2]. Roos y colaboradores compararon las rodillas de 123 pacientes que habían experimentado meniscectomía abierta total 21 años antes con rodillas normales de controles pareados. Llegaron a la conclusión de que la meniscectomía representó un factor de riesgo significativo para la evidencia radiográfica de osteoartritis de la rodilla, ya que fue 14 veces más probable en las rodillas que habían recibido meniscectomía que en las rodillas no lesionadas [10].
Para las reparaciones de la zona denominada blanca, donde la vascularización es ineficiente o nula, se demostró que la inyección de coágulos de fibrina [3], y la creación de canales de acceso vascular desde la zona roja, que proporcionan aporte vascular a los desgarros en esta zona [4], pueden ser de gran ayuda.
En los casos en que una porción del menisco deba ser reconstruida, se suelen utilizar diferentes tipos de injertos extraídos de cadáveres.
Investigaciones sobre la embriología de los meniscos humanos demostraron que durante el desarrollo, los meniscos están vascularizados en toda su extensión [8] [9]. Durante el período postnatal, las porciones más internas se convierten en completamente avascular (disposición del adulto). Esto podría deberse a las presiones y el peso que deben soportar. Esta teoría también explica porque los cuernos anterior y posterior, que no reciben tanta presión, se encuentran más vascularizados que las restantes regiones del menisco.
Conclusiones
Debido a la gran cantidad de consultas clínicas sobre posibles roturas de menisco, conocer el grado de vascularización de la región de menisco lesionada toma gran importancia actualmente para establecer la eficacia de una futura intervención quirúrgica, y si ésta es necesaria o no. La mayor cantidad de lesiones meniscales se da en personas que practican deportes de contacto, y suelen acompañarse con roturas del ligamento cruzado anterior. La gente anciana puede lastimar sus meniscos sin ningún trauma previo, ya que el cartílago se debilita y desgasta a través del tiempo, siendo más propenso a un desgarro degenerativo.
El diagnóstico ante un presunto caso de rotura meniscal se realiza por examen físico, donde el dolor en la línea articular es el hallazgo más común para confirmar la lesión del fibrocartílago articular. Dentro del diagnóstico por imágenes, los rayos X no suelen ser una fuente confiable para el diagnóstico, mientras que la resonancia magnética es el medio más importante para confirmar la injuria.
Hay diferentes tipos de roturas meniscales (ver Fig. 3). Cada uno, presentará mayor o menor probabilidad de reparación según se encuentren más o menos en contacto con el borde periférico. Si la lesión es del tipo longitudinal y pequeña (menos de 10 mm.) puede sanar espontáneamente en pacientes jóvenes. El tratamiento inicial ante estas lesiones sigue una fórmula básica: reposo, hielo, compresión y elevación, combinada con medicamentos no esteroides antiinflamatorios para el dolor.
En los casos en que se deba recurrir a la intervención quirúrgica, el método más usado para la reparación es la artroscopía, mediante el uso de un aparato endoscópico que se introduce en la articulación de la rodilla [11]. Es uno de los procedimientos ortopédicos más frecuentes hoy en día. Para la artroscopía se puede utilizar tanto anestesia local, espinal o general. Se realizan pequeñas incisiones por donde se introducen el artroscopio y otros instrumentos para recortar o extirpar el menisco. Los beneficios de la artroscopía se deben a que es un proceso muy poco invasivo, el dolor, hinchazón, rigidez y complicaciones son menores y requiere menos hospitalización. Los riesgos pueden ser reacciones ante la medicación, problemas respiratorios, hemorragias e infecciones.
Bibliografía
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Davies DV; Edwards DAW, The blood supply of the sinovial membrane and intra-articular structures. Ann R Coll Surg 1948; 2: 142-156.
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Clark CR; Ogden JA, Development of the human knee joint meniscus. Bone Joint Surg.
Roos H; Lauren M; Adalberth T; Roos EM; Jonsson K; Lohmander LS, Knee osteoarthritis after menisectomy. Prevalence of radiographic changes after twenty-one years compared with matched controls. Arthritis and Rheumatism 1998; 41(4): 687-693.
Testut L.; Latarjet A., Tomo primero: Osteología-Artrología-Miología, Tratado de Anatomía Humana, 9ª edición, Editorial Salvat, Barcelona, 1965, pp 681-683
Escuela de Disección, Equipo de Disección de la Segunda Cátedra de Anatomía (EDSCA) Dr. V.H. Bertone, Segunda Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Disector Villegas, Lucas Ezequiel.
